Örnek : 1 - Adli rapor form
T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
.............. İLİ / İLÇESİ
............... SAĞLIK OCAĞI
.../ .../ 199..
ADLİ RAPOR FORMU
KAYIT NO : ............
ADI , SOYADI : ............ .......................
BABA ADI : ...............
DOĞUM TARİHİ ( Gün, ay, yıl ) : .../ .../ 19...
MUAYENEYİ İSTEYEN KURUM : .....................................
TARİH VE SAYI : .../ .../ 199.. - ...............
MUAYENE TARİH VE SAATİ : .../ .../ 199.. - ... / ...
OLAYIN OLUŞ TARİH VE SAATİ : .../ .../ 199.. - ... / ...
ŞİKAYETLER ( * ) :
.....................................
FİZİK MUAYENE
BULGULARI ( **): .....................................
SONUÇLAR :
......................................
HEKİM
( Kaşe ve imza )
* : Olayın oluş şekli ile ilgili iddialar ve sonradan oluşan ruhsal ve fiziksel şikayetleri yazılacak.
**: Şikayetler sonrası şahısta tespit edilen objektif bulgular yazılacak.
NOT : Güvenlik kuvvetlerince adli rapor için getirilen şahıs, tüm güvenlik önlemlerinin alındığı bir yerde tamamen soyulup yalnız olarak muayene edilecektir. Rapor iki nüsha olarak tanzim edilecek ve ikinci nüshası raporu düzenleyen merkezce saklanacaktır.
AÇIKLAMA : Adli raporlar SB TSH GM 6070 sayılı genelgesi gereği; üç nüsha olarak düzenlenecek,bir nüshası kapalı mühürlü zarf içinde güvenlik güçlerine verilecek, bir nüshası raporu düzenleyen merkezce saklanacak, üçüncü nüshası ivedilikle raporu düzenleyen merkezce ilgili C. Savcılığına gönderilecektir.
Örnek : 2 - Geçici rapor
T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
............ İLİ / İLÇESİ
............... SAĞLIK OCAĞI HEKİMLİĞİ
Tarih : .../ .../ 199..
Rapor No: ........... Saat : .../ ...
RAPOR
..................... C. BAŞSAVCILIĞINA
.............
................... Polis Karakol Amirliğinin / Jandarma K. Komutanlığının .../ .../ 199.. tarih ve ....... sayılı yazıları ile gönderilen ............ oğlu / kızı 19.. doğumlu ............... .................. ‘nın yapılan muayenesinde;
Baş saçlı deri sol parietal bögede kenarları düzensiz 2 cm.lik deri deri altına inen kanamalı raddi yara, sol kulak auriculasında eritem, sağ kol deltoid adale üzerinde 4 x 4 cm.lik ekimoz tesbit edilmiş olup adı geçen sol kulak travması ve işitme azlığı tarif ettiğinden ;
Kesin raporunun ............. Hastanesine gönderilmesi ile yapılacak muayenesi sonucu düzenlenecek KBB konsültasyon raporunun temin edilerek gönderilmesinden sonra verileceğini bildirir geçici rapordur.
Dr. ............. ....................
SAĞLIK OCAĞI HEKİMİ
Örnek :3 - Kesin rapor
T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
............... İLİ / İLÇESİ
............... SAĞLIK OCAĞI HEKİMLİĞİ
RAPOR
................ C. BAŞSAVCILIĞINA
.........
Rapor No : .............. Tarih : .../ .../ 199...
Saat : ... / ...
............... Polis Karakol Amirliğinin / Jandarma K.Komutanlığının .../ .../ 199... tarih ve .......... sayılı yazıları ile gönderilen ........... oğlu / kızı 19.... doğumlu .............. .........................’ın yapılan muayenesinde ;
Baş saçlı deri sağ frontalde 3 x 2 cm.lik elimoz ve sefal hematom, sol önkolda oblik kenarları düzenli 3 cm.lik deri altına inen delici kesici alet yarası saptanmış olup;
Arızasının :
1- Kişinin hayatını tehlikeye maruz kılmadığını,
2- 5 ( BEŞ ) GÜN mutad iştigaline engel teşkil ettiğini,
bildirir kesin rapordur.
Dr. .............. .......................
SAĞLIK OCAĞI HEKİMİ
Örnek : 4 - Geçici rapor
T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
............... İLİ / İLÇESİ
............... SAĞLIK OCAĞI HEKİMLİĞİ
Tarih : .../ .../ 199..
Rapor No : ........... Saat : .../ ...
GEÇİCİ RAPOR
.................... C. BAŞSAVCILIĞINA
.............
................ Polis Karakol Amirliğinin / Jandarma K.Komutanlığının .../ .../ 199.. tarih ve ......... sayılı yazıları ile gönderilen ............ oğlu / kızı 19.. doğumlu ........... ......................’nın yapılan muayenesinde ve ..................... Devlet Hastanesinin .../ .../ 199.. tarih ve ........ sayılı geçici raporunun incelenmesinde;
Sağ dizde elastik bandaj ve yürüme güçlüğü, sağ bacak ön yüzde yaygın ekimoz,batında median ksifoid - umblicus arası üzerinde sütürler bulunan operasyon insizyonu tesbit edilmiş olup;
Kesin raporunun
tedavisinin yapıldığı ............. Devlet Hastanesinden adı
geçene ait hasta dosyası ile varsa olay tarihli grafilerinin ve
operasyon raporunun temin edilerek gönderilmesinden sonra
verileceğini bildirir geçici rapordur.
Dr. ............. .....................
SAĞLIK OCAĞI HEKİMİ
Örnek : 5 - Farik ve mümeyyiz
T.C.
ADALET BAKANLIĞI
ADLİ TIP KURUMU
ANKARA ADLİ TIP ŞUBE MÜDÜRLÜĞÜ
RAPOR
................ C. BAŞSAVCILIĞINA
.................
Rapor No : ................. Tarih : .../ .../ 199..
Saat : .. / ..
........................... Polis Karakol Amirliğinin / Jandarma K.Komutanlığının .../ .../ 199.. tarih ve ............ sayılı yazıları ile gönderilen .............. oğlu / kızı .../ ..../ 19.... doğumlu ............. ..........................’nın yapılan muayenesinde ;
.../ .../ 199... tarihinde kendisine yüklenen ( isnad olunan ) ..................... suçunun savunması ve tartışmasını yapabilecek ; mahiyet ve sonuçlarını idrak edebilecek derecede akli, ruhi ve bedeni gelişimde bulunduğu anlaşıldığından bu suçun FARİK ve MÜMEYYİZİ olduğunu bildirir rapordur.
Dr. ........... ...............................
ADLİ TIP UZMANI
Örnek : 6 - Kesin rapor
T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
............... İLİ / İLÇESİ
................ SAĞLIK OCAĞI HEKİMLİĞİ
RAPOR
.............. C. BAŞSAVCILIĞINA
................
Rapor No: ........... Tarih : .../ .../ 199..
Saat : ... / ...
.................. Polis Karakol Amirliğinin / Jandarma K.Komutanlığının .../ .../ 199.. tarih ve ......... sayılı yazıları ile gönderilen ............ oğlu / kızı 19... doğumlu .............. ..................................’ın yapılan muayenesinde ve ................... Devlet Hastanesinin .../ .../ 199.. tarih ............. sayılı geçici raporunun ve .......... sayılı grafinin incelenmesinde;
Sağ el, el bilek ve önkolda alçı ateli, alında solda çeşitli dermabrasyonlar saptanmış olup,
Geçici raporda darp sonucu getirildiği, sağ el dorsal yüzde 4 ve 5 nci metakarpler üzerinde ekimoz ve ödem, alında solda abrasyonlar saptandığı, genel cerrahi ve nöroşirürjikal endikasyon olmadığı, ortopedi konsultasyonunda grafilerinde sağ elde 4 ncü metakarpte oblik fraktür saptandığına göre, üzerinde ( ........ ........... , .../ .../ 199.. , .......... ) iki yönlü sağ el grafilerinde fraktür görülmekle;
Arızasının:
1 - Kişinin hayatını tehlikeye maruz kılmadığını,
2- 15 ( ONBEŞ ) GÜN mutad iştigalinden kaldığını,
bildirir kesin rapordur.
Dr. ............. .........................
SAĞLIK OCAĞI HEKİMİ
( YA DA )
Baş saçlı deride sağ fronto- parietalde sütüre yara, her iki el sırtında çeşitli büyüklüklerde sıyrıklar ve dermabrasyonlar, sağ hemitoraks önde geniş ekimoz saptanmış olup,
Raporunda trafik kazası ile getirildiğinde genel durumun kötü, bilincin bulanık olduğu, başta sağ parieto- frontalde altındaki kemiğin göründüğü düzensiz parçalı 12 cm.lik açık yara saptandığı, genel cerrahi patolojisi bulunmadığı, beyin cerrahi konsültasyonunda iki yönlü craniografilerde sağ parietalde lineer kırık, cranial CT’de sağ parieto- temporo- parietalde subdural hemoraji, sağ parietalde cerebral kontüzyon ve sağ fronto- parietalde lineer fraktür saptandığı kaydedildiğine göre;
Arızasının:
1 - Kişinin yaşamını tehlikeye maruz KILDIĞINI,
2- 25 ( YİRMİBEŞ ) GÜN mutad iştigalinden kaldığını
bildirir kesin rapordur.
Dr. .......... .....................
SAĞLIK OCAĞI HEKİMİ
Örnek : 7 - Kızlık zarı incelemesi
T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
............... İLİ / İLÇESİ
................ SAĞLIK OCAĞI HEKİMLİĞİ
RAPOR
.................. C. BAŞSAVCILIĞINA
..............
Rapor No : ......... Tarih : .../ .../ 199..
Saat : .. / ..
.................... Polis Karakol Amirliğinin / Jandarma K.Komutanlığının .../ .../ 199..tarih ve ......... sayılı yazıları ile gönderilen ............... kızı .../ .../ 19... doğumlu ................. ............................... ‘nın yapılan muayenesinde:
Kızlık zarı
incelemesinde; hymen’in anüler yapıda olduğu, hymen serbest
kenarlar üzerinde eski yada yeni yırtığa rastlanmadığı,
hymen açıklığının ortalama 1 cm çapında olup girişe
elverişli olmadığı ( duhule müsait olmadığı) , halen
BAKİRE olduğunu bildirir rapordur.
Dr. .............. ......................
SAĞLIK OCAĞI HEKİMİ
Örnek : 8 - Kızlık Muayenesi
T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
............ İLİ / İLÇESİ
................ DEVLET HASTANESİ
RAPOR
............ C. BAŞSAVCILIĞINA
...........
Rapor No : .............. Tarih : .../ .../ 199..
Saat : ../ ..
C.Başsavcılığınızın .../ .../ 199.. tarih ve ...... sayılı yazıları ile gönderilen ................ kızı .../ .../ 199.. doğumlu ............. ........................... ‘ın yapılan muayenesinde:
Kızlık zarı incelemesinde; hymenin anüler alçak kenarlı olduğu, serbest kenarları üzerinde eski veya yeni yırtığa rastlanmadığı,saat kadranına göre 3 ve 8 hızalarında vajen duvarına kadar inmeyen doğal çentikler bulunduğu, hymen açıklığının 2.5 cm çapında olup girişe elverişli olduğu, halen ANATOMİKMAN BAKİRE olduğunu bildirir rapordur.
Dr. .............. .......................
NÖBETÇİ HEKİM
Örnek : 9 - Kızlık zarı incelemesi:
T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
............... İLİ / İLÇESİ
................ DEVLET HASTANESİ
RAPOR
................. C. BAŞSAVCILIĞINA
...................
Rapor No : ............ Tarih : .../ .../ 199..
Saat : .. / ..
C. Başsavcılığınızın .../ .../ 199.. tarih ve ......... sayılı yazıları ile gönderilen ............ kızı .../ .../ 199.. doğumlu ............ .................................’nın yapılan muayenesinde :
Kızlık zarı incelemesinde; hymen’in anüler yapıda olduğu, serbest kenarları üzerinde saat kadranına göre 6 hızasında vajen duvarına kadar inen ve 10 günden önce oluşmuş olup kesin oluş zamanı tıbben saptanamayan eski yırtık görülmekle halen BAKİRE OLMADIĞINI bildirir rapordur.
Dr. ........... .........................
NÖBETÇİ HEKİM
Örnek : 10 - Hymen Muayenesi
T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
............ İLİ / İLÇESİ
.............. SAĞLIK OCAĞI HEKİMLİĞİ
RAPOR
...................... C. BAŞSAVCILIĞINA
...............
Rapor No: ................. Tarih : .../ .../ 199..
Saat : ../ ..
C.Başsavcılığınızın .../ .../ 199.. tarih ve ..... sayılı yazıları ile gönderilen .............. kızı .../ .../ 199.. doğumlu ................. ...............................’ ın yapılan muayenesinde:
Kızlık zarı incelemesinde; hymen’in anüler yapıda olduğu, serbest kenarları üzerinde saat kadranına göre 6 hızasında vajen duvarına kadar inen ve kenarları ekimozlu kanamalı şiş ve ödemli, 2- 3 gün önce oluşmuş yeni yırtık görülmekle halen BAKİRE OLMADIĞINI bildirir rapordur.
Dr. ........... .........................
NÖBETÇİ HEKİM
Örnek : 9 - Livata
T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
............... İLİ / İLÇESİ
............... SAĞLIK OCAĞI HEKİMLİĞİ
RAPOR
................ C. BAŞSAVCILIĞINA
......................
Rapor No : ......... Tarih : .../ .../ 199..
Saat : .. / ..
............................ Polis Karakol Amirliğinin / Jandarma K.Komutanlığının .../ .../ 199.. tarih ve .......... sayılı yazıları ile gönderilen ........... oğlu / kızı .../ .../ 19... doğumlu .............. ......................’nın yapılan muayenesinde :
Anüs muayenesinde; anüs çevresinde ve anal kanalda fiili livatanın maddi delilleri olan sıyrık yırtık, çatlak, kanama, ekimoz’a rastlanmadığını; anal sfinkter tonusunun normal bulunduğunu bildirir rapordur.
Dr. .............. ......................
SAĞLIK OCAĞI HEKİMİ
Örnek : 10 - Livata
T.C.
ADALET BAKANLIĞI
ADLİ TIP KURUMU
ANKARA ADLİ TIP ŞUBE MÜDÜRLÜĞÜ
RAPOR
................. C. BAŞSAVCILIĞINA
......................
Rapor No : ........ Tarih : .../ .../ 199..
Saat : .. / ..
C.Başsavcılığınızın .../ .../ 199.. tarih ve ....... sayılı yazıları ile gönderilen ........... oğlu / kızı .../ .../ 19... doğumlu ........... ..............................’nın yapılan muayenesinde:
Anüs muayenesinde; anal kanalda anal kanalı çepeçevre kaplayan ekimoz ve mukoza plilerine paralel saat kadranına göre 9 ve 1 hızasında 1 cm uzunlukta mukoza altına kadar inen 1- 2 mm eninde rektuma doğru uzanan yırtıklar saptanmış olup;
Kişinin anal yolla ırzına geçildiğini, livata eylemine maruz kalmış olduğunu bildirir rapordur.
Dr. ............ ..........................
ADLİ TIP UZMANI
Örnek No: 11- Livata
T.C.
ADALET BAKANLIĞI
ADLİ TIP KURUMU
ANKARA ADLİ TIP ŞUBE MÜDÜRLÜĞÜ
RAPOR
........................ C. BAŞSAVCILIĞINA
................
Rapor No : ............. Tarih : .../ .../ 199..
Saat : .. / ..
C. Başsavcılığınızın .../ .../ 199.. tarih ve ...... sayılı yazıları ile gönderilen ............... oğlu/ kızı .../ .../ 199.. doğumlu ................ ....................................’ ın yapılan muayenesinde:
Anüs muayenesinde; anal kanalda saat kadranına göre 2- 4 arasında kanal boyunca 1 cm uzunluk gösteren 0.5 cm eninde ekimoz, 6 hızasında 0.5 cm.lik ragat ve anüs çevresinde hiperemi saptanmış olup;
Kişinin anal yolla ırzına geçilme teşebbüs veya tasaddi eylemine maruz kaldığını, ancak yöneltilen livata eyleminin teşebbüs veya tasaddi niteliğinde olup olmadığının saptanmasının mahkemenin takdirinde olduğunu bildirir rapordur.
Dr. ........... .........................
ADLİ TIP UZMANI
Örnek : 12 - Kaza-i rüşt raporu :
T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
.............. İLİ / İLÇESİ
............... SAĞLIK OCAĞI HEKİMLİĞİ
RAPOR
.............. ASLİYE HUKUK MAHKEMESİNE
..............
Rapor No : ......... Tarih : .../ .../ 199..
Saat : .. / ..
Mahkemenizin .../ .../ 199.. tarih ve .... / .... esas sayılı müzekkeresi ile sol kolu mühürlü olarak gönderilen fotoğrafı ilişik , nüfus kaydına göre .../ .../ 199.. doğumlu ............ oğlu ........... ................’ın yapılan muayenesinde :
Fiziksel gelişimi itibarıyle müzekkerede belirtilen nüfus kaydı ile uyumlu görünümde, muayene tarihinde ... ( ...........) yaşında bulunan, bedensel veya ruhsal herhangi bir hastalık bulgu veya belirtisi ile zeka geriliği bulgularına rastlanmayan ........... ................. ‘ın bu durumu ile medeni ve hukuki haklarını kullanabileceği, ceza sorumluluğunu üstlenebileceğini , .......... ............ ( örneğin devlet memuru ) olmasında herhangi bir kısıtlılığının bulunmadığı kanısına varıldığını bildirir rapordur.
Dr. ............. .......................
SAĞLIK OCAĞI HEKİMİ